乙型病毒性肝炎扩大筛查策略

• 筛查意义
  • 提高早期发现和干预机会
  • 减轻疾病负担
  • 提供更好的患者管理方案
• 国外筛查建议
  • 美国：成年人一生至少筛查1次，有检测意愿者检测，筛3项指标
  • 亚太：计划免疫抑制治疗者应筛查
• 筛查效益
  • 降低肝硬化、肝移植发生率和死亡率
  • 减少新发HCC比例和CHB死亡数量
• 我国筛查策略
  • 18 - 70岁检测五项最具价值
  • 新生儿首剂接种并多次补充
  • 抗 - HBs阴性成人建议接种
• 推荐意见
  • 未接种疫苗普通人群、有检测意愿者、计划免疫抑制治疗者筛查
  • 主要筛查HBsAg、抗 - HBs和抗 - HBc三项

乙型肝炎全人群抗病毒治疗策略

18岁以下婴幼儿、儿童及青少年患者

• 治疗目标
  • 抑制HBV复制
  • 降低肝硬化和HCC风险
• 治疗决策评估
  • 组织学检查
  • 无创肝纤维化检查
  • 动态肝功能评估
• 治疗情况
  • 免疫耐受期患儿部分有炎症和纤维化
  • 儿童治疗安全有效，可提高相关指标清除率
  • 特定患儿即使ALT正常但有炎症应治疗
• 治疗药物
  • 干扰素α - 2b、聚乙二醇干扰素α
  • 核苷（酸）类似物（恩替卡韦等）
• 监测与调整
  • 定期检查肝功能和HBV DNA
  • 及时调整治疗方案
• 推荐意见
  • 对特定儿童检测并按情况接种疫苗或监测
  • 进展期肝病或肝硬化患儿及时治疗并选药
  • 特定患儿动态监测或评估后决定治疗

18 - 30岁成年人

• 感染情况
  • 感染率较高
• 治疗目标
  • 降低肝功能衰竭、HCC和死亡风险
  • 控制病毒复制并减轻肝外表现
• 治疗阈值
  • 国际多部指南：男性30U／L、女性19U/L
• 推荐意见
  • 满足特定条件患者抗病毒治疗
  • 特定ALT值患者建议治疗

30岁以上成年人

• 感染情况
  • 感染和慢性感染风险较高
• 治疗情况
  • 抗病毒治疗改善肝功能等
  • 提高检测灵敏度和降低ALT阈值有利治疗
  • 肝硬化患者治疗提高生存率
• 推荐意见
  • 血清HBV DNA阳性者参照指南治疗
  • 肝硬化患者无论指标如何均治疗

特殊人群的抗病毒治疗策略

应答不佳及低病毒血症患者

• 部分患者使用NAs治疗后HBV低水平复制，需调整方案
• 换方案兼顾抗病毒效果与安全性
• 部分研究显示TDF优于ETV，可降HCC发生率
• TDF治疗失败换TAF可提高疗效
• 推荐意见：治疗48周或肝硬化患者治疗24周，HBV DNA仍可检出，调整NAs治疗，无禁忌可联合PegIFN-α

妊娠和哺乳期人群

• TDF是妊娠期首选，可降母婴传播风险
• TAF肾毒性低，适用于妊娠合并肾功能不全者
• 推荐意见：妊娠期主要用TDF，母乳喂养非禁忌；准备妊娠或有指征，可使用TDF；合并肾功能不全，考虑TAF

HBV相关疾病人群

HBV相关HCC人群

• HBsAg阳性者无论HBV DNA水平，均应抗病毒
• HBsAg阴性、抗 - HBc阳性化疗/靶免治疗者，需抗病毒
• 推荐意见：确诊HCC常规筛查，HBsAg阳性立即抗病毒，阴性抗 - HBc阳性化疗/靶免治疗者抗病毒

HBV相关肝衰竭人群

• HBsAg阳性建议抗病毒，可改善预后
• ETV、TDF、TAF疗效和安全性相似，TAF减轻肾毒性
• 推荐意见：HBsAg阳性肝衰竭患者应用ETV、TDF或TAF抗病毒

HBV合并其他疾病人群

合并肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群

• 治疗前筛查，HBsAg阳性启动抗病毒
• 推荐意见：治疗前筛查，HBsAg和/或HBV DNA阳性提前1周抗病毒，阴性抗 - HBc阳性特定情况同时抗病毒

器官移植人群

• ETV、TDF、TAF预防肝移植后HBV复发
• 推荐意见：HBsAg阳性移植前抗病毒，阴性接受特定移植物长期抗病毒

合并风湿性疾病、自身免疫性肝病等疾病人群

• 免疫抑制治疗前筛查，阳性预防性抗病毒
• 推荐意见：确诊或治疗前筛查，阳性启动抗病毒，参考肿瘤治疗人群方案

合并HCV和HIV感染人群

• 初次评估检测合并感染情况
• 合并HIV早期启动ART，选双效药物组合
• 推荐意见：HBsAg阳性检测HCV、HIV，感染者检测HBsAg；合并HCV参照指南，合并HIV尽早ART，选TAF或TDF联合方案

HBV DNA低于检测值下限，但肝功能持续异常患者

• 进一步诊断评估，排除其他因素
• 推荐意见：排除后动态检测或联合治疗，排查其他肝损伤原因

合并肾功能异常/骨骼疾病或高危风险的人群

• 初治选TAF或ETV
• TDF治疗出现问题换TAF或ETV
• 推荐意见：初治优选TAF或ETV，TDF经治出现问题改用TAF或ETV

合并代谢综合征人群

• CHB与代谢综合征相互关联
• 筛查管理代谢合并症
• 推荐意见：筛查代谢综合征并管理，高风险且HBV DNA阳性积极抗病毒

乙型肝炎全程随访管理策略

• 监测指标
  • HBV DNA水平：评估病毒复制和治疗效果
  • 肝功能：反映肝脏炎症和损伤程度
  • 腹部B超：检查肝脏大小、结构、形态
  • HBsAg水平：评估病毒感染状态和活动性
  • 乙肝病毒学标志物：监测HBeAg和抗 - HBe转换等
  • 肝纤维化程度：用非侵入性方法评估
• 推荐意见
  • 慢性HBV和非活动性HBsAg携带患者抗病毒治疗时定期监测相关指标，HBV DNA建议高灵敏检测方法

乙型肝炎随访监测建议

• 监测人群：慢性HBV携带和非活动性HBsAg携带状态患者
• 监测项目及频率
  • 生物化学指标：每6 - 12个月1次
  • 病毒学和血清学指标：每6 - 12个月1次
  • 血常规：每6 - 12个月1次
  • 肝脏硬度值测定：每6 - 12个月1次
  • 甲胎蛋白：无肝硬化每6个月1次，有肝硬化每3个月1次
  • 腹部超声：无肝硬化每6个月1次，有肝硬化每3个月1次
  • 肾功能：应用特定药物者6 - 12个月检测血磷等，有条件监测肾小管早期损伤指标
  • 骨密度：特定人群建议检测，不同情况复检时间不同
  • 甲状腺功能：每3 - 6个月1次
  • 血糖：首月每1 - 2周1次，稳定后每月1次

未来展望

• 更多标志物或检测手段鉴别免疫耐受与激活期，指导治疗时机
• 简化抗病毒治疗启动标准，追求疗效与安全性双优
• 开发和应用乙肝患者管理平台